Naam
Voornaam
Adres
Stad
Postcode
Land
E-mail
(uw e-mail is noodzakelijk om ONLINE in te schrijven !)
Geboortedatum
Man
Vrouw
Ik schrijf mij in voor Elites
Dames
Masters
Jeugd
Ik rij met een Wedstrijdvergunning ja neen
Nr. wedstrijdvergunning
Indien GEEN wedstrijdvergunning het woord GEEN invullen a.u.b, anders kan dit formulier niet worden verzonden !
Vergunning wielertoeristen of vrije tijd zijn GEEN wedstrijdvergunning !! !!!
welke federatie ?? (verplicht veld!)
Vb:KBWB / BBR enz...
Vorig jaar was ik bij de eerste 40 algemeen IN DE PANNE Ja Neen
Vorig jaar was ik bij de eerste 5 VROUWEN IN DE PANNE Ja Neen
Door het toesturen van dit inschrijvingsformulier engageert U zich tot deelname en tot het betalen van het inschrijvingsgeld. (zie algemene info!)
Ik verklaar door het toesturen van dit dokument in goede gezondheid te zijn.
Uw gegevens worden enkel gebruikt voor inschrijving voor de LOTTO PANNE BEACH ENDURANCE en worden IN GEEN GEVAL doorgegeven of verkocht aan derden !
Via mail zal U volgend jaar automatisch worden uitgenodigd.
Wij bevestigen de ontvangst van uw ONLINE. inschrijving.
Inschrijving is pas definitief na ontvangst van de betaling, ook bij toegestuurde inschrijvingen !
Controle der betalingen gebeurd momenteel 1x per week !
Nummers worden pas toegekend op 18 November.
Wij sturen geen schriftelijke bevestiging.
Wie zich inschrijft is ook VERPLICHT tot betaling, dit om organisatorische redenen !!!!!
(zie reglement !)